Μπορούμε να προλάβουμε τον Σακχαρώδη Διαβήτη; Ποιοι κινδυνεύουν, πότε πρέπει να ελεγχθούν, και τι πετυχαίνει πραγματικά η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση.

Λέγοντας πρόληψη εννοούμε την προσπάθεια που γίνεται για να προλάβουμε εκ των προτέρων και να αποτρέψουμε κάποιες αρνητικές ή ανεπιθύμητες καταστάσεις, ενέργειες ή συνέπειες. Εν προκειμένω, πρόληψη επί Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 και 2 εννοούμε να προλάβουμε ή και ακόμη να αποτρέψουμε την πλήρη κλινική εμφάνιση των νοσημάτων αυτών.

Σύμφωνα με πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται ότι ο Σακχαρώδης Διαβήτης τείνει να λάβει επιδημικές διαστάσεις. Εν έτει 2024, 589 εκατομμύρια άτομα νοσούν με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 παγκοσμίως και ο αριθμός αυτός πρόκειται να ανέλθει στα 852,5 εκατομμύρια το 2050, μια αύξηση της τάξεως του 45%. Την ίδια χρονική στιγμή, 635 εκατομμύρια άτομα έχουν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (προδιαβήτη), αυξάνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Ουσιαστικά 1 στα 9 άτομα νοσεί με διαβήτη και από αυτούς που νοσούν ο ένας στους δύο δεν γνωρίζει πως έχει διαβήτη (1).

Όσον αφορά τον τύπου 1 διαβήτη, εν έτει 2024, 9,15 εκατομμύρια άτομα νοσούν (1). 503 χιλιάδες νέες περιπτώσεις ΣΔ1 εμφανίστηκαν σε όλες τις ηλικίες το 2024, με τις 219.000 να εμφανίζονται σε παιδιά και ενήλικες <20 ετών (2). Η επίπτωση στη χώρα μας είναι 9 ανά 100.000 στην Αθήνα και αρκετά χαμηλότερη σε αγροτικές και ημιαστικές περιοχές, με τη συχνότητα στην Κρήτη να φτάνει στο 4,6 ανά 100.000 (3). Δεδομένης της μεγάλης αύξησης που παρατηρείται παγκοσμίως, εύλογα γεννάται το ερώτημα: έχουμε άραγε τη δυνατότητα να προλάβουμε την εξέλιξη είτε του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, είτε του τύπου 2;

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 (ΣΔ1) ή ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης προκύπτει από την αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος, που έχει ως αποτέλεσμα την παντελή έλλειψη ινσουλίνης. Η διεργασία αυτή φαίνεται να ενεργοποιείται από την αλληλεπίδραση μεταξύ περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων. Προ της κλινικής εμφάνισης του ΣΔ1 υφίσταται μια παθογενετική διεργασία, προοδευτικώς εξελισσόμενη. Βασικά, μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ1 υπάρχει σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα.

Αρχικά, τόσο η μάζα όσο και η λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος είναι φυσιολογική. Με την εμφάνιση ενός, έως τώρα αγνώστου αιτιολογίας, περιβαλλοντικού ερεθίσματος ξεκινάει η διεργασία της φλεγμονής, κατά την οποία έχουμε διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων εντός της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Στο στάδιο αυτό αρχίζει η καταστροφή των β-κυττάρων με την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων, που ουσιαστικά οδηγούν στην καταστροφή των δικών μας κυττάρων. Οπότε στο πρώτο αυτό στάδιο έχουμε θετικά αυτοαντισώματα και φυσιολογικές τιμές σακχάρου.

Στη συνέχεια επέρχεται προοδευτικά η καταστροφή των β-κυττάρων, με διαταραγμένη έκκριση ινσουλίνης. Στο σημείο αυτό η διεργασία της προοδευτικής καταστροφής είτε αναστρέφεται, με προοδευτική βελτίωση της λειτουργικότητας του β-κυττάρου, είτε οδηγεί σε παντελή καταστροφή αυτού με πλήρη έλλειψη της έκκρισης της ινσουλίνης. Στο δεύτερο αυτό στάδιο δύναται να εμφανιστεί προδιαβήτης, με τιμές HbA1c 5,7-6,4% ή ≥10% αύξηση της σε σχέση με προηγηθείσα μέτρηση. Στο τρίτο και τελευταίο στάδιο ο ασθενής γίνεται συμπτωματικός, λόγω των υψηλών τιμών σακχάρου, και τίθεται η διάγνωση του ΣΔ1 (4,7).

Δεδομένης της ανωτέρω παθοφυσιολογικής διεργασίας, είμαστε σε θέση να ανακόψουμε την εμφάνιση του ΣΔ1 σε κάποιο από τα στάδια που μόλις είδαμε;

Στις 17 Νοεμβρίου 2022, για πρώτη φορά ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA) των Ηνωμένων Πολιτειών ενέκρινε τη χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος (αντι-CD3) γνωστού με την ονομασία teplizumab, ή αλλιώς Tzield, για την πρόληψη του ΣΔτ1 σε άτομα ηλικίας 8 ετών και άνω που ευρίσκονται σε στάδιο 1b ΣΔτ1, δεν έχουν εμφανίσει διαβήτη, αλλά ευρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αυτού. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως καθημερινά για 14 ημέρες και φαίνεται να καθυστερεί την εμφάνιση διαβήτη κατά 3 έτη. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι συνήθως παροδικές, με τις πιο συχνές λευκοπενία, εξάνθημα και κεφαλαλγία. Επιπλέον, υπάρχουν προειδοποιήσεις για συμπτώματα του συνδρόμου απελευθέρωσης κυτταροκινών, για τον κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρών λοιμώξεων, λεμφοκυτταροπενίας και αντιδράσεων υπερευαισθησίας, όπως υφίσταται και η σύσταση να προηγηθούν όλοι οι εμβολιασμοί της ηλικίας πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου.

Ερχόμενοι στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), ο οποίος αφορά το μεγαλύτερο ποσοστό των διαβητικών, το τοπίο φαίνεται να αλλάζει και να είμαστε σε θέση να ανακόψουμε την πορεία του.

Καταρχήν θα πρέπει να αναγνωρίσουμε ποιοι έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ΣΔ2;

Άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα (ΔΜΣ ≥25), τα οποία έχουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, όπως:

Προδιαβήτη ή HbA1c ≥5,7%
Οικογενειακό ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη
Διαβήτη κυήσεως
Υπέρταση (≥140/90) ή υπό φαρμακευτική αγωγή
HDL χοληστερόλη <40 mg/dl στους άνδρες ή <50 mg/dl στις γυναίκες
Τριγλυκερίδια >150 mg/dl
Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου
Έλλειψη φυσικής άσκησης
Γυναίκες με ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών
Κλινικές καταστάσεις με παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη (παχυσαρκία, μελανίζουσα ακάνθωση κ.ά.)
Φαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή, θειαζιδικά διουρητικά και αντιψυχωσικά φάρμακα

Εάν ένα άτομο πληροί τα ανωτέρω κριτήρια, σε τι ηλικία θα πρέπει να ξεκινήσει τον έλεγχο και με τι συχνότητα να τον επαναλαμβάνει στην περίπτωση που είναι αρνητικός;

Συνήθως ο έλεγχος ξεκινάει μετά την ηλικία των 45 ετών. Ωστόσο δύναται να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, εφόσον το άτομο είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο και έχει έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για να αναπτύξει ΣΔ2.

Εν συνεχεία, το άτομο αυτό υποβάλλεται σε καμπύλη σακχάρου με χορήγηση 75 γρ. γλυκόζης. Εάν είναι φυσιολογική, ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 3 έτη· ενώ εάν είναι παθολογική και υποδεικνύει προδιαβήτη [διαταραγμένο σάκχαρο νηστείας (σάκχαρο νηστείας 100-125 mg σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία ή 110-125 mg σύμφωνα με την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία) ή διαταραγμένη ανοχή του σακχάρου (τιμή σακχάρου στις 2 ώρες στην καμπύλη σακχάρου μεταξύ 140-199 mg)] ή και τα δύο, ο έλεγχος επαναλαμβάνεται ετησίως.

Ποια άτομα πρέπει να λάβουν προληπτικά μέτρα προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος να μεταπέσουν σε ΣΔ2;

Άτομα με προδιαβήτη (διαταραχή σακχάρου νηστείας ή διαταραγμένη ανοχή του σακχάρου) ή και τα δύο και τιμές HbA1c 5,7-6,4%. Επιπλέον, άτομα υπέρβαρα ή και παχύσαρκα και άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό (6).

Εάν ένα άτομο είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο και ο ένας ή και οι δύο γονείς έχουν Σακχαρώδη Διαβήτη, τι πρέπει να κάνει;

Θα πρέπει άμεσα να υποβληθεί σε καμπύλη σακχάρου με χορήγηση 75 γρ. γλυκόζης. Τις προηγούμενες ημέρες της εξέτασης δεν πρέπει να υποβάλλεται σε οποιαδήποτε μορφή νηστείας. Την ημέρα της εξέτασης θα είναι νήστις και, εάν είναι καπνιστής, δεν πρέπει να έχει καπνίσει προ της εξέτασης. Επιπλέον, θα πρέπει να παραμένει σε καθιστή θέση καθ' όλη τη διάρκεια της εξέτασης, διότι η παραμικρή άσκηση, ακόμα και το περπάτημα, δύναται να οδηγήσει σε εσφαλμένα αποτελέσματα.

Πέραν της κληρονομικότητας, ποια είναι τα άτομα εκείνα που πρέπει να επιδείξουν μεγαλύτερη προσοχή λόγω αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2;

Άτομα που πληρούν τα κριτήρια του λεγόμενου μεταβολικού συνδρόμου, διότι άτομα με μεταβολικό σύνδρομο έχουν πολλαπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης τόσο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 όσο και εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Ένα άτομο ορίζεται πως έχει μεταβολικό σύνδρομο εφόσον πληροί 3 από τις κάτωθι 5 συνιστώσες:

Αυξημένη περίμετρο μέσης: >102 cm στους άνδρες ή 88 cm στις γυναίκες (σήμερα έχουν στενέψει ακόμα περισσότερο τα όρια, με 94 cm στους άνδρες και 80 cm στις γυναίκες).
Αυξημένη αρτηριακή πίεση: >130/85 mmHg ή λήψη αντιυπερτασικής αγωγής.
Διαταραχή του σακχάρου νηστείας (>100 mg/dl) ή διαταραγμένη ανοχή του σακχάρου.
Αύξηση της τιμής των τριγλυκεριδίων >150 mg/dl.
Χαμηλή τιμή της HDL (<40 mg/dl στους άνδρες και <50 mg/dl στις γυναίκες).

Οπότε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο θα πρέπει άμεσα να υποβληθούν σε καμπύλη σακχάρου με χορήγηση 75 γρ. γλυκόζης, προκειμένου να εξακριβωθεί με ακρίβεια εάν έχουν κάποια διαταραχή του σακχάρου. Πέραν των άλλων, θα πρέπει να ρυθμίσουν άμεσα όλες τις συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου, τόσο με απώλεια βάρους όσο και με ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αλλά και του λιπιδαιμικού προφίλ.

Ποιο είναι το ισχυρότερο μέσο πρόληψης της εμφάνισης ΣΔ2 σε άτομα με προδιαβήτη;

Η αυστηρή υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, η οποία χωρίζεται σε δύο πυλώνες: από τη μία στη σωστή διατροφή, με σκοπό τη μείωση και διατήρηση του σωματικού βάρους κατά τουλάχιστον 5-7% του προϋπάρχοντος, και από την άλλη στη σωματική άσκηση, η οποία περιλαμβάνει 30 λεπτά, π.χ. γρήγορου περπατήματος, 5 φορές την εβδομάδα. Η πρόληψη έγκειται στην αλλαγή συμπεριφοράς και την υιοθέτηση των ανωτέρω υγιεινοδιαιτητικών παρεμβάσεων.

Κάνοντας αυτά, οι μελέτες έδειξαν ότι έχουμε μια μείωση κατά 58% της πιθανότητας εξέλιξης σε ΣΔ2 εντός της τριετίας. Στη μελέτη European Diabetes Prevention Study (EDIPS), η διατήρηση της απώλειας βάρους κατά 5% στην τριετία μείωσε τον κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ2 κατά 89%. Τρεις από τις μεγαλύτερες μελέτες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης που έγιναν για την πρόληψη του ΣΔ2 κατέδειξαν ότι, πέραν των άλλων, είχε και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αφού παρέμενε η μείωση εξέλιξης σε ΣΔ2 με την πάροδο των ετών: κατά 43% μείωση στην 20ετία στη μελέτη Da Qing, 43% μείωση στην 7ετία στη Φινλανδική μελέτη πρόληψης (Finnish Diabetes Prevention Study, DPS) και κατά 34% μείωση στη 10ετία και 27% μείωση στη 15ετία στη μελέτη U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) (6,7,8).

Ποιες είναι οι αλλαγές που πρέπει να κάνουμε στο σωματικό βάρος και στη διατροφή μας με σκοπό την πρόληψη του ΣΔ2;

Συνιστάται προοδευτική απώλεια του σωματικού βάρους, με στόχο μια μείωση της τάξεως 0,5-1 kg εβδομαδιαίως. Η απώλεια ενός κιλού συνδέεται με μια μείωση κατά 16% του σχετικού κινδύνου, και απώλεια κατά 10% του βάρους σώματος είναι αρκετή για τη μείωση μελλοντικού κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ2 κατά 80%. Πρέπει να υπολογίζονται οι ημερήσιες αναγκαίες θερμίδες για τη διατήρηση του σωματικού βάρους και να αφαιρούνται 500-1000 θερμίδες ημερησίως (εξαρτώμενες από το αρχικό σωματικό βάρος).

Δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος, υψηλού γλυκαιμικού δείκτη και χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο διαβήτη. Πρωταρχικό στόχο αποτελεί η μείωση της ημερήσιας πρόσληψης του λίπους σε κάτω του 30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, ιδίως μείωση των κεκορεσμένων λιπαρών οξέων (όπως των trans λιπαρών, π.χ. βούτυρο, μαγιονέζα κ.ά.) σε κάτω από 10% της ημερήσιας πρόσληψης. Από την άλλη, συνιστάται η κατανάλωση μονοακόρεστων λιπαρών οξέων, όπως του ελαιολάδου.

Η υιοθέτηση του πρότυπου της μεσογειακής διατροφής (πλούσιο σε φρούτα, λαχανικά, ελαιόλαδο, ψάρι και άπαχο κρέας) και δη η πρόσληψη φυτικών ινών (25-30 γρ. ημερησίως) ευνοεί την πρόληψη του ΣΔ2. Στη μελέτη PREDIMED φάνηκε ότι η μεσογειακή διατροφή με προσθήκη έξτρα παρθένου ελαιολάδου οδηγεί σε μείωση κατά 40% της εμφάνισης διαβήτη, ενώ η μεσογειακή διατροφή με προσθήκη ξηρών καρπών οδηγεί σε μια μείωση κατά 18%. Η υψηλότερη πρόσληψη ξηρών καρπών, μούρων, γιαουρτιού, καφέ και τσαγιού φαίνεται από μελέτες να συσχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2. Από την άλλη, η κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος, τηγανητών και ιδιαίτερα πατάτας, και ενισχυμένων με ζάχαρη αναψυκτικών ή επεξεργασμένων υδατανθράκων, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισής του.

Κάποιες βιταμίνες και ιχνοστοιχεία συνδέονται με χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη. Η υψηλή πρόσληψη μαγνησίου μειώνει τον κίνδυνο, ενώ η κατανάλωση χρωμίου και ψευδαργύρου δεν έχουν σαφή επίδραση. Αμφιλεγόμενη είναι η σχέση μεταξύ 25-υδροξυβιταμίνης D και της επίπτωσης διαβήτη· χρειαζόμαστε περαιτέρω μελέτες για να διευκρινιστεί με σαφήνεια η σχέση μεταξύ των δύο. Η κατανάλωση αλκοόλ επιδεικνύει μια σχέση τύπου U με την εμφάνιση ΣΔ2: οι χαμηλές και οι υψηλές ποσότητες συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ2 (7,8).

Ποια είναι η επίδραση της άσκησης στην πρόληψη του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2);

Μια πρόσφατη μελέτη ανέδειξε ότι η καθιστική ζωή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2. Από την άλλη, μελέτες χαρακτηριστικά αναφέρουν ότι η αυξημένη φυσική δραστηριότητα και η άσκηση συνδέονται με 25-40% μείωση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ2. Διαφαίνεται ότι ακόμα και σε απουσία απώλειας βάρους η αυξημένη φυσική δραστηριότητα και η άσκηση μειώνουν την επίπτωση του ΣΔ2, αν και είναι αδιαμφισβήτητο ότι όσοι κινούνται περισσότερο τείνουν να χάνουν περισσότερα κιλά σωματικού βάρους. Όσον αφορά την άσκηση, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν 30 λεπτά ημερησίως ή 150 λεπτά εβδομαδιαίως μέτριας ή έντονης άσκησης, όπου συμπεριλαμβάνονται το γρήγορο περπάτημα, ασκήσεις αντιστάσεων, κηπουρική ή άλλες δραστηριότητες αυξημένης φυσικής δραστηριότητας (8).

Δύναται να χρησιμοποιηθούν φαρμακευτικοί παράγοντες σε άτομα με προδιαβήτη με σκοπό να προλάβουν την εμφάνιση του διαβήτη;

Η απάντηση είναι πως ναι. Φάρμακα όπως η μετφορμίνη, οι αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης, η ορλιστάτη, οι αγωνιστές του GLP-1 και οι θειαζολιδινεδιόνες έχουν δείξει να μειώνουν την εμφάνιση του διαβήτη σε άλλοτε άλλο βαθμό σε άτομα με προδιαβήτη. Εκ των ανωτέρω, η μετφορμίνη έχει την ισχυρότερη αποδεδειγμένα ένδειξη και είναι η πιο ασφαλής για την πρόληψη του διαβήτη. Όσον αφορά τους υπόλοιπους παράγοντες, δεν χρησιμοποιούνται τόσο λόγω του κόστους όσο και των ανεπιθύμητων παρενεργειών που παρουσιάζουν. Παρότι η μετφορμίνη ήταν λιγότερο αποτελεσματική από την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση για την πρόληψη του ΣΔ2, φαίνεται να ωφελεί εντός της 10ετίας: μειώνει κατά 30% την πιθανότητα να μεταπέσει ένας προδιαβητικός σε διαβήτη, έναντι 58% της μείωσης που προκαλεί η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, όπως είδαμε ανωτέρω (7).

Ποια είναι εκείνα τα άτομα που δύναται να ωφεληθούν από την προληπτική χρήση της μετφορμίνης;

Άτομα με προδιαβήτη και ΔΜΣ ≥35 kg/m², ηλικίας μικρότερης των 60 ετών, γυναίκες με διαβήτη κυήσεως και άτομα που ευρίσκονται υπό υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, ωστόσο η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τους ανεβαίνει. Στη μελέτη DPP, σε γυναίκες με διαβήτη κυήσεως, η χορήγηση της μετφορμίνης σε συνδυασμό με την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση οδήγησε σε 50% μείωση της ανάπτυξης ΣΔ2, και οι δύο αυτές παρεμβάσεις παρέμειναν αποτελεσματικές κατά τη διάρκεια 10ετούς παρακολούθησης (7).

Ως γνωστόν, τα άτομα με προδιαβήτη, πέραν του κινδύνου ανάπτυξης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, παρουσιάζουν και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να επιδείξουν προσοχή πέραν της διαταραχής του σακχάρου;

Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στη μείωση του σωματικού βάρους σε άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα και δη στη μείωση της κεντρικής παχυσαρκίας (περίμετρος μέσης >94 εκ. στους άνδρες και 80 εκ. στις γυναίκες). Η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελέγχεται και να ρυθμίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει έκαστος. Τέλος, έμφαση πρέπει να δοθεί στη ρύθμιση του λιπιδαιμικού προφίλ, όπως μείωση των τριγλυκεριδίων κάτω από 150 mg/dl, αύξηση της HDL πάνω από 40 mg/dl στους άνδρες και 50 mg/dl στις γυναίκες, και μείωση της LDL κάτω από τα όρια που θα σας υποδείξει ο θεράπων ιατρός σας, βάσει και των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου που πιθανώς να έχετε. Παράλειψη θα ήταν να μην αναφερθεί και η διακοπή του καπνίσματος, αφού αποδεδειγμένα έχει φανεί να επιδεινώνει σημαντικά την αθηροσκληρυντική διαδικασία.

Αναφορές

IDF Atlas, 11th edition 2025.
Kasper et al. (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th έκδοση). New York: McGraw-Hill.
Bartsokas et al. Epidemiology of childhood IDDM in Athens. Trends in incidence for the years 1989-1995. Diabetologia 1998; 41:245-248.
Palmer JP. Prediction, Prevention and Genetic Counseling in IDDM. John Wiley and Sons, England Ltd. 1995: 255-390.
Πάσχου Π. Πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2001; 18(6):566-574.
Κατευθυντήριες οδηγίες 2018 — Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία.
Standards of Medical Care 2018, ADA guidelines.
Evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of Diabetes. March 2018. Diabetes UK 2018 nutrition working group.

Πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2